STJ decidiu que os Planos de Saúde não precisam cobrir os procedimentos fora da Lista da ANS.

A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por maioria de votos (6 a 3) que os planos de saúde não precisam cobrir procedimentos fora da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
A Seção considerou que a Lista é um rol taxativo (apenas os procedimentos listados e com indicação da ANS deverão ser custeados pelos planos de saúde), com possibilidade de exceções.
O STJ entendeu que:
– O rol da ANS é, em regra, taxativo.
– A Operadora não é obrigada a custear um procedimento se houver opção similar no rol da ANS.
– É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo.
– Não havendo substituto terapêutico ou após o esgotamento dos procedimentos listados na ANS, poderá haver, excepcionalmente, a cobertura do tratamento indicado pelo médico.
Para que ocorra a exceção prevista é necessário que:
– A incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente.
– Haja a comprovação da eficácia do tratamento, com base em evidências científicas.
– Haja recomendação dos Órgãos Técnicos nacional e estrangeiros.
– Seja realizado, quando possível, o diálogo entre magistrados e especialistas, para tratar acerca da ausência de determinado tratamento na Lista.
A decisão não é vinculante mas poderá consolidar uma nova jurisprudência sobre o tema.